logo

Znoj, Hansjörg: Komplizierte Trauer. Fortschritte der Psychotherapie Band 23. Hogrefe, Göttingen 2004. 94 S., 19,95 €


„Komplizierte Trauer“ wird anhand eines Beispiels vorgestellt. Das Buch selbst wird erst gegen Ende erwähnt. Klicken Sie zum Überspringen der Fallvignette hier.

Gerda war nicht die erste Patientin auf unserer psychosomatischen Station mit ausgeprägten körperlichen Beschwerden. Die Zahl der Gebrechen und Unfällen, die ihr widerfuhren, übertraf dann aber doch alles, was uns bislang so begegnet war. Die stämmige, kräftige Frau legte auf unseren Wunsch eine zweiseitige Liste an, aus der hervorging, dass seit ihrer Geburt 1956 fast kein Jahr vergangen war, in welchem sie nicht ein Unglück ereilte. Gleich nach der Geburt wäre sie fast an der Ruhr gestorben, es folgten mehrere Sportunfälle mit Sprunggelenks-, Oberarm- und Ellenbogenbrüchen, Platzwunden, Stürze, ein Darmverschluss mit starken Verwachsungen, eine Leberprellung mit anschließender Hepatitis. Als Tierärztin auf dem Lande wurde sie mehrmals schwer von Pferden getreten, aus den Prellungen resultierten ständige Schmerzen am Knie und im Bauch. Die Entbindung ihres zweiten Sohnes war problematisch und fast schon lebensbedrohend. In den folgenden Jahren wurden eine Endometriose (Wucherung der Gebärmutterschleimhaut) und Morbus Crohn (eine chronisch entzündlichen Darmkrankheit) behandelt. Sie brach sich das Nasenbein, riss sich das linke Sprunggelenksband und ihr wurden Gebärmutter und Eierstockzysten entfernt – von der Mandelresektion, langanhaltender Entzündung der großen Gelenke und Furunkeln in der Nasenhöhle gar nicht erst zu reden.

Der aktuelle Grund, warum sie unsere Klinik aufsuchte, waren epgastrische Schmerzen (im Oberbauch gelegen, zwischen Rippenbögen und dem Nabel), die nach dem Tod ihres zweiten Ehemannes vor zwei Jahren anfingen und seither an Stärke zugenommen haben. Die Schmerzen bestanden ständig und behinderten sie so sehr, dass sie seit einem halben Jahr krankgeschrieben war und aus Angst vor Schmerzen weniger isst. Außerdem plagten sie die schon bekannten Schmerzen im rechten Sprunggelenk und im rechten Knie. Hinzu kamen momentan starke Übelkeit mit Erbrechen, die sie in Zusammenhang mit einem verordneten Schmerzpflaster sah, welches sie aus diesem Grund nur bei unerträglichen Schmerzen stundenweise aufklebte.

Bei Aufnahme diagnostizierte der Stationsarzt eine somatoforme autonome Funktionsstörung des Verdauungssystems (F45.32 und F45.33) und eine Anpassungsstörung (F43.2), letzteres offensichtlich im Hinblick auf den Tod ihres zweiten Mannes. Gegen die „somatoforme autonome Funktionsstörung“ hatte ich von Anbeginn eine Abneigung; es waren neben den unerklärlichen Schmerzen meines Erachtens einfach zu viele handfeste Erkrankungen diagnostiziert und behandelt worden, als dass allein psychosomatische Faktoren für die Schmerzerzeugung angenommen werden konnten.

Wie dem auch sei, in den Einzelgesprächen saß mir eine beherrschte, freundliche Frau gegenüber, die in klaren Worten Auskunft gab und selbstbeherrscht gar keinen schmerzgeplagten Eindruck machte. Sie war nicht gerade eine weibliche Evastochter, vielmehr eindeutig von robuster Statur, dazu trug sie Hosen und Blusen in männlichem Schnitt.  Indessen hatte sie zwei Kinder zur Welt gebracht, für mich ein eindeutiger Beweis ihrer Weiblichkeit, und zwei weitere Schwangerschaften abgebrochen, weil sie angesichts der vielen Beschädigungen der Mut verließ. Wegen der Leber durfte sie die Pille nicht nehmen, eine Spirale vertrug sie nicht und eine Sterilisation wurde ihr in der DDR verweigert. Andererseits war sie zweimal verheiratet und hatte Freude an der Sexualität, da schienen die Abtreibungen ein einigermaßen gangbarer Weg.

Die obige Beschwerdeliste ist keineswegs vollständig; seit ihrer Kindheit peinigten sie fast ständig Harnwegsinfekte, die erst 2002 verschwanden, als die Blase im Zuge der damals durchgeführten Hysterektomie von Verwachsungen befreit und aufgerichtet wurde. Wir kamen nicht daran vorbei, zwei Selbstmordversuche in der späten Pubertät zur Kenntnis zu nehmen, welche die Dramatik des Geschehens und ihres Lebens um einige Drehungen hochschrauben. Mit 16 stürzte Gerda mit einem Pferd und quetschte ihren Bauch. Sie litt die nächsten zwei Jahre an ständigen Schmerzen, die, da kein Grund feststellbar war, mit viel Schmerzmitteln behandelt wurden. Damals machte sie erstmals die zermürbende Erfahrung des Nichternstgenommenwerdens durch Mediziner, was in einen Suizidversuch mündete. Vier Jahre später griff sie wieder zu einer Überdosis Schmerzmittel, ebenfalls wegen beißender Bauchschmerzen. Beide Male wurde sie rechtzeitig ins Krankenhaus gebracht. Seit dieser Zeit hat sie die Befürchtung, von Ärzten als Simulantin verkannt zu werden.

Ich machte mich daran, die Sozialanamnese zu erheben. Die Kindheit war wechselhaft. Die Eltern trennten sich, als sie 5 Jahre alt war, sie blieb bei der Mutter und zog mit ihr in der DDR-Provinz häufig um. Den Stiefvater akzeptierte Gerda nicht. Die Beziehung zum leiblichen Vater war gut, wenn auch beschränkt, da der Mutter der Kontakt missfiel. Gerda interessierte sich seit frühester Kindheit für Pferde, machte das Abitur und lernte Veterinärmedizin. Mit 23 heiratete sie einen etwas älteren Ausbildungsleiter und bekam mit ihm zwei Söhne. Die Ehe beschreibt sie als harmonisch und glücklich, beide Partner hätten sich gut entfalten können. Neben ihrem Beruf engagierte sie sich in Familien- und Jugendfragen. Nachdem der Ehemann zunehmend Probleme mit dem Alkohol bekam, zog sie die Notbremse und trennte sich, obwohl die Ehe aus ihrer Sicht „noch gut“ war. Den Kontakt hat sie nicht abgebrochen.

Sie war 40, als Gerda ihren zweiten Ehemann heiratete, den sie schon seit der Wende – also einige Jahre - kannte und der einen landwirtschaftlichen Betrieb führte. Aus dieser Ehe hat sie eine Tochter. Vor vier Jahren erkrankte der zweite Ehemann an einer Lungenentzündung; zwei quälende Jahre lebte er noch, bis er in ihren Armen starb. Sie hatte ihn gepflegt, nebenher liefen Beruf und die Kinder, doch die Älteren kümmerten sich um die kleine Schwester.

Mir imponierte an Gerda schon bald eine bemerkenswerte Tüchtigkeit, ein hohes Engagement und ein starkes Bemühen um die Mitmenschen. Sie hatte fast immer Schmerzen und arbeitete doch fast immer voll. Zu ihrem Lebensmotto gehört der Satz „Lebe so, dass Du jeden Tag, solltest Du sterben, Dir sagen kannst, es war schön und sinnvoll, trotz aller Bauchschmerzen.“ Sie schätzt es, anderen zu helfen und sie zu fördern und nahm selber dankbar die Hilfe vieler guter Freunde an.

Viel probierte sie aus, um mit den Schmerzen umzugehen; der aktuelle Klinikaufenthalt diente auch dazu, ihren Schmerzmittelgebrauch, der unkontrolliert zu entgleisen drohte, zurückzufahren. Reiten gehörte zu ihrer Entspannung. Zu ihren Prinzipien gehört es, das Leben sinnvoll zu gestalten und ökonomisch auf eigenen Füßen zu stehen. Beides gelang ihr offensichtlich. Ihre Lebensprinzipien waren ziemlich klar: „Drück’ den Schmerz weg“ und „Ohne Arbeit ist das Leben nicht lebenswert“. Das hatte sie offenbar von der Mutter. Sie ließ es nicht zu, dass die Schmerzen sie daran hindern, ein erfülltes Leben zu führen. Selbst während der Schwangerschaften zog sie ihre Projekte durch. Zudem hatte sie kurz zuvor bereits angefangen, ihr Leben zu ändern: sie verkleinerte die Praxis, nachdem sie starke Überforderungsgefühle verspürt hatte. Jetzt sei sie etwas ruhiger, weil empfindsamer und nicht mehr so fit. Das könne sie akzeptieren.

 Im Laufe der Gespräche lenkte ich zurück auf die Ehemänner. Denn ich spürte, ihr war es noch nicht gelungen, eine hinreichende emotionale Distanz zu dem vor zwei Jahren gestorbenen zweiten Ehemann herzustellen. Sie glaubt, ihn hätte „retten“ und ihm weitere Lebensjahre hätte schenken können, wenn sie den Todkranken in ein Krankenhaus gebracht hätte. Der aber war stur gewesen und hatte sich gesträubt. Auch die Trennung von ihrem ersten Ehemann ist noch nicht wirklich abgeschlossen; hier hat sie die Phantasie, sie hätte ihn bei noch stärkerer Anstrengung vom Alkoholismus abbringen können. Das angebliche Versagen an diesen beiden Punkten steht im inneren Konflikt mit - wie ich meine - unrealistisch hohen Selbst- und Leistungsanforderung. Bei ansonsten überdurchschnittlicher Tüchtigkeit kann sie es sich nicht verzeihen, gegen den Alkohol und gegen den Tod unterlegen gewesen zu sein. Sie hätte, glaubt sie, das Schicksal zwingen können, wenn sie mehr um den ersten Ehemann gekämpft und den zweiten einfach ins Krankenhaus verfrachtet hätte. Sie glaubt, sich der Verantwortung entzogen zu haben, sie glaubt, sie sei geflüchtet. Das empfindet sie als Niederlage. Immerhin kann sie jetzt erstmals über den Tod sprechen, wenngleich ihr eine Einstellungsänderung noch nicht möglich ist. Bei aller Bewunderung, mir erscheint ihre Haltung etwas hybrid und anmaßend. Wer könnte von sich fordern, den Tod besiegen zu müssen?

 An diesem Punkt wurde ich auf Hansjörg Znoj aufmerksam. Ausgebildet in den USA, arbeitet der Psychotherapeut seit 2002 als Assistenz-Professor an der Universität Bern. Sein Buch Komplizierte Trauer (Hogrefe: Göttingen Bern 2004) fiel mir auf, als ich mich wieder einmal gedanklich mit Gerda beschäftigte. Nicht nur dieses Buch, die gesamte Reihe „Fortschritte der Psychotherapie“ des Hogrefe-Verlags, dessen 23. Band „Komplizierte Trauer“ ist, erregte mein Interesse, da sie eine schnelle Orientierung, einen engen Praxisbezug, einen klaren Aufbau und hohe Anschaulichkeit versprechen und ohne allzu viel theoretisches Drumherum auszukommen scheinen. Was also bietet Znojs „Komplizierte Trauer“ für den Fall Gerda?

Schon die ersten Sätze begeisterten mich: Es gibt keine standardisierte Trauer, es gibt also auch kein manualisierbares therapeutisches Vorgehen. Trauern selbst ist keine Krankheit, sondern ein notwendiger Durchgangsprozess, der neben Belastungen auch positive Erfahrungen zulässt. Trauer ist Ausdruck von Verlust und gleichzeitig Bewältigung des Verlustes. Trauer dauert länger und deren Ausdruck ist vielfältiger als gemeinhin angenommen. Der Tod muss nicht akzeptiert und Trauer muss nicht „überwunden“ sein, bevor man sich wieder neuen Aufgaben und Bindungen zuwendet. Trauer bedeutet nicht automatisch Lebenseinschränkung. Mit diesen Aussagen destruiert Znoj auch meine eigenen, empirisch nicht belegten Vorstellungen und Mythen. Richtig bleibt, dass die Intensität der Trauer von der Qualität der Beziehung abhängt.

Im Unterschied zur „natürlichen Trauerreaktion“ (das ist eine Bewältigungsform zur Anpassung an eine neue Wirklichkeit ohne den geliebten Menschen) wird „Komplizierte Trauer“ laut Znoj definiert durch:

    Im ICD-10 gibt es keine spezifische Diagnose für komplizierte Trauer; Znoj schlägt F43.2 (Anpassungsstörung), F43.1 (Posttraumatische Belastungsstörung) oder F34.1 (Dysthymie) vor. In der Regel wird sich Trauer hinter anderen affektiven Störungen, Depressionen, psychosomatischen Störungen oder Dissoziationen verstecken oder diese begleiten. Der bemühte und besorgte Therapeut sollte zudem wissen, dass es keine schlüssigen Therapiekonzepte gibt, welche die komplizierte Trauer rasch und nachhaltig beeinflussen könnten. Man kann hoffen, dass im Laufe der Behandlung primär angebotener psychischer und psychosomatischer Störungen die Sprache auch auf unverarbeitete Trauerfälle kommt und die pathologische Trauerreaktion dann sekundär mit aufgelöst wird.

Differenzialdiagnostisch ist komplizierte Trauer von Depression oder affektiven Störungen schwer abzugrenzen. In der Depression ist das Gefühlsleben verflacht, während komplizierte Trauer anfallsartig-turbulent aufsteigt. Eine Abgrenzung zur posttraumatischen Belastungsstörung (PTB) ist kaum möglich. Starke Trauer kann sich weiterentwickeln zu einer Angststörung mit konkreten Phobien. Doch komplizierte Trauer tritt nur selten isoliert auf, sie lauert meist als Komorbidität im Hintergrund von Angststörungen (auch PTB) und Depressionen. Depressionen erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer komplizierten Trauerreaktion; das Risiko für Suizid ist in der Trauer erhöht. Vor allem aber gilt – was ich aus eigener Praxis bestätigen kann –, dass unabgeschlossene Trauer erstaunlich häufig vorkommt. Oftmals starben Partner oder Eltern vor Jahren, gar Jahrzehnten, doch die Trauer ist virulent. Und selbst das Herzweh um einen Hund, der als Familienmitglied betrachtet wurde, kommt manchmal vor.

Znoj geht ausführlich ein auf Trauerreaktionsmodelle (es gibt keinen Standard!), Tod eines Kindes, Verlust des Ehepartners, Verlust der Eltern, die Trauerarbeit beeinträchtigende Faktoren (z.B. die Überzeugung, den Tod kontrollieren zu können; Grübeln; mangelnder sozialer Rückhalt; Verdrängung; Verleugnung; Vermeidung), die Entstehung der komplizierten Trauer usw. Das Buch zeichnet sich dadurch aus, dem Therapeuten einige einfache Fragen, separat gedruckt auf einer gelben Karte aus fester Pappe, an die Hand zu geben, die ihn rasch auf die Spur einer komplizierten Trauerreaktion führt. Gefragt wird z.B. nach:

Am interessantesten scheint mir die Therapie der komplizierten Trauer. Es gibt klinische Fragebögen und man kann den Patienten bitten, Tagebuch zu führen. Znoj empfiehlt vor allem die Plananalyse, wie sie Franz Caspar entwickelt hat, ein Verfahren zum Aufdecken innerer Konflikte. Dazu scheint ein eigenes Studium notwendig, in diesem Buch werden leider keine genaueren Hinweise gegeben. Caspars Bücher sind nur schwer zu bekommen und ziemlich teuer. 

Die Therapie sollte vier Punkte berücksichtigen:

  1. die Wirklichkeit des Verlustes akzeptieren,

  2. den Schmerz des Verlustes erfahren (hier muss drauf geachtet werden, bestehende medizinische und psychologische Probleme nicht zu verstärken),

  3. sich verändert einrichten in eine Welt ohne den Verstorbenen, und

  4. die Beziehung zum Verstorbenen neu definieren, beispielsweise auch im Rahmen einer neuen Beziehung.

    Nicht günstig ist es, Trauerrituale zu forcieren oder auf der „richtigen Trauer“ („weinen ist gut“) zu bestehen. Auch wollen Trauernde nicht in erster Linie Trost, sondern ernstgenommen werden. Für die praktische Arbeit bedeutet dies, die verstorbene Person in ihrer Bedeutung für sich selbst wahrzunehmen und die Beziehung zu dieser Person in ihrer ganzen Komplexität zu begreifen. Konflikte mit ihren schmerzhaften Gefühlen dürfen dabei nicht ausgespart werden. Oftmals bestehen falsche oder untaugliche kognitive Vorstellungen über Tod und Sterben; eine davon ist, dass Konflikte mit Verstorbenen nicht mehr gelöst werden können. Verdeutlichte Konflikte und emotionales Nacherleben können Erfahrungen durchaus korrigieren. Konfrontieren mit falschen und pathologischen Haltungen und Ansichten ist im Einzelfall sinnvoll. Der Patient soll selbst auf konstruktive Lösungen kommen. Neben den korrektiven Erfahrungen geht Znoj auf Genusstraining, Ressourcenaktivierung, Training sozialer Kompetenz und die mögliche Rolle des Humors ein. Tabuisierte Themen lassen sich mit allgemeingültigen Aussagen einleiten: „Viele Trauernde machen die Erfahrung, dass ihnen Gegenstände von verstorbenen Personen sehr wichtig werden“ oder "Viele Trauernde reden mit ihren Verstorbenen, als ob sie noch leben“.

    Das Buch hat mir eine Fülle konkreter Hinweise gegeben, wie ich mit der Patientin (und künftigen Patienten) weiter arbeiten kann. Ob sich Gerdas schuldbeladene Trauer auflösen lässt, wird sich erst zeigen. Znoj und der Verlag jedenfalls haben den Anspruch eingelöst, einen praxisnahen Leitfaden zum therapeutischen Umgang mit Trauernden vorzulegen. Gleichzeitig konnte ich meine eigenen Vorstellungen von Trauer überprüfen, was vielleicht noch wertvoller ist, als gute Tipps an die Hand zu bekommen. Nicht geeignet scheint das Buch zu sein für Notfallinterventionen nach traumatischen Ereignissen, aber das ist auch nicht das Anliegen.

Dr. G. Mackenthun
(arbeitet als Psychotherapeut in einer ostdeutschen Klinik, zuvor war er an der Berliner Charité tätig)
Berlin, Januar 2005

direkt bestellen

Znoj: Komplizierte Trauer
Komplizierte Trauer


zurück