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Inge Rieber-Hunscha: Das Beenden der Psychotherapie. Trennungen in der Abschlussphase, Schattauer Verlag, Stuttgart 2005, 320 Seiten.


Im vorliegenden Buch wird ein wichtiges Thema, welches lange Zeit stiefmütterlich behandelt, ja vernachlässigt wurde, auf 320 Seiten abgehandelt. Die Autorin steht Einzelfalldarstellungen kritisch gegenüber, da hier ein Mangel an Objektivierbarkeit vorliege (12). Zu bedenken ist jedoch, dass Einzelfalldarstellungen nicht nur „dem narzisstischen Ziel des Autors nach Anerkennung“ dienen, sondern in ihrer Phänomenologie dem Individuellen menschlichen Seins eher gerecht werden. Außerdem können sie dazu beitragen, theoretische Verallgemeinerungen zu verlebendigen, was der Anschaulichkeit und Farbigkeit und damit der Lesbarkeit eines Textes sehr zugute kommen kann.

Frau Rieber-Hunscha möchte systematisch vorgehen, was sich in gleichmässiger Einteilung der Kapitel und penibler Nummerierung schon in der äußeren Erscheinung des Textes mitteilt. Sie möchte aber auch ethische Aspekte von Trennungsprozessen einbeziehen, beginnt zunächst mit einer historischen Literaturübersicht, wobei sie nicht versäumt, dem historisch nicht Interessierten Leser ein Überblättern zu empfehlen, dem sich der historisch interessierte Leser anschließt, da ermüdend archivarisch. Gleichwohl kann die Autorin auf diese Weise belegen, dass ihr Thema sowohl in psychoanalytischen wie verhaltenstherapeutischen Publikationen nur sehr spärlich behandelt wird. Eine Trennungsphase werde nur von Wenigen überhaupt hervorgehoben. Psychoanalytiker z.B. (13) betrachten das Ende der Behandlung als „natürlich“ sich einstellend, ohne Aktivität des Analytikers; letztlich ergebe sich das Ende durch „Erschöpfung“ der Themen.

Bei der Behandlung soll es schulenübergreifend zugehen, wobei sich Frau Rieber-Hunscha allerdings auf die Richtlinienpsychotherapie beschränkt. Vollständigkeit in der „Sichtung“ der englisch- und deutschsprachigen Literatur wird nicht angestrebt; es seien aber 77% englische und 23% deutsche Texte (insgesamt 293 Arbeiten), wovon 97% von Psychoanalytikern, 2% aus schulenübergreifender Sicht, 2% aus der stationären Psychotherapie und 1% von kognitiv-behavioralen Psychotherapeuten stammen.
Erst Ende der 60-iger Jahre beginne in der englischsprachigen psychoanalytischen Literatur eine intensivere Auseinandersetzung mit der Thematik, die bis dahin im Gestrüpp rivalisierender Gruppierungen versandete. Von klassischen Psychoanalytikern werde eine Abschlussphase bis heute kaum diskutiert (29). Im deutschsprachigen Schrifttum sehe es da nicht besser aus. Selbst auf einer Tagung der Deutschen Psychoanalytischen Vereinigung im Jahre 2003 zum Thema „Gegenübertragung und Beendigung der Behandlung“, entstand bei der Autorin der Eindruck, dass sogar eine Zielorientierung in der psychoanalytischen Behandlung als von außen kommende „Gewalt“ angesehen werde.

Das Faktum, dass kein einziger Referent dabei war, der sich gezielt mit dieser Thematik befasst und darüber publiziert hat, verstehe ich ebenfalls als Signal dieser Haltung [der Ablehnung der Notwendigkeit einer Abschlussphase sowie Zielorientierung in der Behandlung, BK]“ (33).

Das Beendigungsthema wird als „Achillesferse“ der Psychoanalyse bezeichnet, ohne deshalb eine Abschlussphase im therapeutischen Prozess anzuerkennen. Trennungsvorgänge werden in der psychoanalytischen Literatur ausschließlich als intrapsychischer Prozess, als unbewusster Separationsprozess diskutiert. Reale Bedingungen würden bestenfalls abstrakt erörtert.
Es finde sich eine Monographie eines schwedischen Autors, der in Nachuntersuchungen feststellte, dass viele Patienten die Gespräche zu therapeutischem Nutzen brauchen konnten, „um den ungelösten Trennungsprozess beenden zu können“ (37).
Der Amerikaner Edelson (1963) werde noch heute von der Fachwelt ignoriert, obgleich sein Kapitel zu den letzten Stunden bis heute unübertroffen sei. Ein anderer Amerikaner (Firestein, 1978) behandle nicht nur fallübergreifende Aspekte der Trennung, sondern reflektiere auch negative Verläufe.

Kritisch setzt sich die Autorin mit der gesellschaftlichen Entwicklung auseinander, etwa mit der zunehmenden Standardisierung von Psychotherapien, die Ausdruck in den von Nichtpraktikern erstellten „Leitlinien“ findet. Arbeiten von Praktikern, die sich einer computergerechten Datenerfassung entziehen, damit aus Metaanalysen herausfallen, die wiederum Grundlage für die „Leitlinien“ sind, finden immer weniger Berücksichtigung. Diese Technisierung führe einerseits zu einer Verflachung der zwischenmenschlichen Begegnung – gerade auch in der Psychotherapie. Andererseits verbindet die Autorin damit die Hoffnung, dass

möglicherweise (...) das besondere kreative Potential der Psychoanalyse und der Psychotherapie in Zukunft generell darin [besteht], dass sie sich durch ihre spezielle Zugangsweise der standardisierten Informationstechnologie zu entziehen vermag und damit für die menschliche Kultur so wichtige eigenständige Denk- und Fühlwelten am Leben erhalten kann“ (52).

Frau Rieber-Hunscha definiert im Folgenden den Beginn der Abschlussphase, wenn das Thema bewusst wahrnehmbar, direkt besprochen und letztlich zur Terminsetzung und Beendigung führt. Vier Kriteriengruppen lassen sich herausarbeiten: Direkte -, indirekte Kriterien, ergebnis- ziel- und verlaufsorientierte Kriterien, sowie zeitliche Kriterien.
Zu Beginn der Abschlussphase entstehen vorerst negative Affekte, z.B. Angst, oder unbewusste Trennungsangst, die sich als Jammern und Klagen zeigen, auch in der Betonung der negativen Aspekte des Lebens. Es folgen aggressive Affekte wie Wut, Trotz, Anklagen und Schuldzuweisungen, Neid, Rachewünsche, Eifersucht, Schuld- und Schamgefühle oder Selbstentwertungen. Alles Affekte, wie sie aus Trennungsprozessen bei Verlust eines wichtigen Menschen auch sonst auftreten und der Durcharbeitung und Integration bedürfen. Diese Affekte treten regelhaft sowohl bei Langzeit- wie Kurzzeittherapien auf. Aber auch Dankbarkeit für das gemeinsam Erreichte ist anzutreffen.

Die Autorin verlangt mehr Echtheit vom Therapeuten als Übereinstimmung mit einem Manual von Leitlinien (81). Sie verschweigt jedoch, dass der Terminus „Echtheit“ besonders von der Gesprächspsychotherapie in die Debatte eingeworfen wurde.

Das Alpha und das Omega im Umgang mit Trennungsaffekten ist die Fähigkeit des Therapeuten, die eigenen Affekte regulieren zu können. Gegenagieren, z.B. in Form aggressiver Deutungen, abruptem Beenden der therapeutischen Beziehung u.ä. stellen den Erfolg der Behandlung in frage oder führen gar zu einer Retraumatisierung des Patienten. Jede Form theoretisch geleiteter oder bloßer technischer Korrektheit ohne emotionale Beteiligung und Beweglichkeit des Therapeuten („affektive Arteriosklerose“, Greenson) führt zu Schäden und verkennt den wesentlich künstlerischen Charakter psychotherapeutischen Handelns.
Die Autorin gibt der Trennungsangst bei Beendigung der Therapie den etwas hochtrabenden „eigenständigen Begriff der 'Angst vor dem Ende'“; ohne dies auszuführen, berührt sie hier eine anthropologisch-existentielle Dimension, die z.B. besonders Irvin Yalom thematisiert hat, dessen Werk „Existentielle Psychotherapie“ sie anscheinend nicht rezipiert hat, indes sie die 'in Mode gekommenen' Texte Yaloms im Literaturverzeichnis aufführt. Dies zeigt meines Erachtens die Problematik sogenannten wissenschaftlichen Arbeitens, bei dem eine Fülle von Literatur lediglich nach Stichworten und Kapitelüberschriften durchforstet wird, wie dies moderne Datenbank gestützte Recherche heute ermöglicht. Überhaupt zeigt sich bei der Autorin ein Mangel an philosophischer Reflexion, der wiederum dem naturwissenschaftlichen Verständnis medizinalisierter Psychotherapie geschuldet sein dürfte, von dem sich Frau Rieber-Hunscha – trotz Statement für den wichtigen, kulturerhaltenden Horizont der Psychoanalyse –, nicht freimachen konnte. Nicht nachvollziehbar war mir, dass die Ambivalenz, die für die Gefühlszustände in Trennungssituationen charakteristisch ist, begrifflich aus der Fachliteratur verschwunden sein soll. Sowohl im „Kritisches Wörterbuch der Tiefenpsychologie für Anfänger und Fortgeschrittene“ (Rattner, Berlin/München 1994), als auch bei Wöller/Kruse, „Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (Stuttgart 2005) wird man sofort fündig (Stichwortregister).

Ein wichtiges Kapitel befasst sich mit den Zielen und Ergebnissen der Psychotherapie, die in der Abschlussphase gemeinsam mit dem Patienten reflektiert werden sollten. Die von vielen Psychoanalytikern formulierten lapidaren Sätze, „der Weg ist das Ziel“ und „das Therapieende beginnt schon am Anfang“, werden kritisch hinterfragt. Sie können nur Gültigkeit haben für eine selbstfinanzierte Analyse, die vorrangig der Selbsterkenntnis dient und nicht der Patientenbehandlung mit externem Kostenträger, der natürlich einen effizienten Einsatz der Mittel erwartet. Der Vorwurf, die Psychotherapie werde so zum bloßen Reparaturbetrieb gesellschaftlich unreflektierter Mißstände, wird dabei von der Autorin mit Verweis auf Wilhelm Reich und Siegfried Bernfeld nur kurz angerissen. Letztlich scheint sie selbst dem medizinischen Reparaturdenken verhaftet. Ebenso unkritisch empfiehlt sie daher die Ergebnisüberprüfung mit Hilfe der „Psy-BaDo“ (der „Basisdokumentation für psychische, psychosoziale und psychosomatische Kontakte“ - schon der Name ist technokratisches Programm!), die hinsichtlich ihres Einsatzes in der ambulanten Psychotherapie sehr kontrovers diskutiert wird.
Die Reflexion in der Abschlussphase über Erreichtes und nicht Erreichtes kann für Patienten wie Therapeuten mit narzisstischen Kränkungen verbunden sein, ist für eine realistische Einschätzung in Verpflichtung zur Aufrichtigkeit, ohne die Psychotherapie sowieso nicht möglich ist, jedoch unabdingbar. Eine realistische Einschätzung ist schließlich auch eine gute Prophylaxe gegen weitere Kränkungen. Die Aufgabe unrealistischer Ziele kann neue Energien für Erreichbares freisetzen und zu mehr Lebenszufriedenheit führen.
Die Autorin postuliert eine „Nachforschungsangst“ (Ticho) bei Psychotherapeuten, die u.a. der Aufrechterhaltung eigener Illusionen geschuldet sein kann. In diesem Zusammenhang problematisiert sie die Fortführung von Therapien gleichsam auf Schleichwegen im Kassensystem, um der Konfrontation mit Erfolglosigkeit oder Therapieresistenz aus dem Wege zu gehen (199), wobei Frau Rieber-Hunscha trotz berechtigter Kritik für meinen Geschmack hier zu sehr pauschaliert.

Positiv ihr Plädoyer für ein schulenübergreifendes Vorgehen bei der Nutzung unterschiedlicher Techniken zur Angstreduktion und -exposition, wenngleich sich Frau Rieber-Hunscha auf die Verfahren der Richtlinienpsychotherapie beschränkt.
Erfreulich auch, das die Autorin die Notwendigkeit der Reflexion von eigenen Trennungsängsten bei den Therapeuten hervorhebt, die allerdings für einen analytisch-dynamisch Orientierten selbstverständlich sein sollte.
Peinlich berührt ist der Leser, wenn die Autorin ein Kapitel als überarbeiteten Aufsatz kenntlich macht, in dem sie dann den Aufsatz nochmals als Literaturangabe aufführt (105).
Dass die Überwindung der Schulenbegrenzung durch schulenübergreifende curriculare Ausbildung möglich sein könnte, ist ja in der staatlichen Prüfung zum Psychotherapeuten anvisiert. Das Frau Rieber-Hunscha dies allein durch den Facharzt für Psychotherapeutische Medizin gewährleistet sieht, eröffnet ein neues dogmatisches Feld, worin sich möglicherweise die Ängste der ärztlichen Psychotherapeutin bekunden, gegenüber den psychologischen Psychotherapeuten ins Hintertreffen zu geraten. Diese Kinderspiele sollten doch endlich überwunden werden. Es gibt nur noch PsychotherapeutInnen, die aus unterschiedlichen Grundausbildungen kommen; wobei die Regelungswut ja schon die anderen Humanwissenschaften (z.B. Anthropologie, Germanistik, Soziologie, Philosophie) längst vom Zugang zum Beruf des Psychotherapeuten ausgeschlossen hat. Hier ist die Autorin nicht konsequent, betreibt sie selbst, was sie geißelt.

Wichtig erscheinen mir die Überlegungen zur postterminalen Phase. Besonders der Patient einer Langzeittherapie benötigt Zeit, sich nach der Beendigung auf die veränderte Situation einzustellen. Aus dem Kollegenumfeld ist mir bekannt, dass in einer ganzen Reihe von Fällen, die Therapie „ausgeschlichen“ wird bis hin zu einem definierten Ende, zu dem ein Termin vom Patienten noch wahrgenommen werden kann. Viele nehmen diesen Termin nicht in Anspruch, sind aber erleichtert, dass es diese Möglichkeit gibt. Das Strecken der letzten Termine ermöglicht es mir z.B., wieder aufbrechende Konflikte nochmals durchzuarbeiten. Bei einer ganzen Reihe von Patienten meiner Praxis ermöglicht diese Vorgehensweise die Erfahrung, tatsächlich selbst konstruktive Lösungen für Konflikte zu finden, ohne die faktische Präsenz des Therapeuten. Gerade diese Patienten konnten die therapeutische Beziehung verinnerlichen, gleichsam im Selbstgespräch mit den positiven Objektrepräsentanzen eine Lösung finden. Dieser Akt der Verselbständigung ist für Patienten und Therapeuten sehr beglückend, zumal hier das vornehmste Ziel der Psychotherapie erreicht wurde: Der Therapeut ist nicht mehr notwendig, der Patient geht eigenständig seinen Weg.

Die Kritik am Totschweigen der Beendigungsthematik (249ff) in der orthodoxen psychoanalytischen Ausbildung stellt einen der wichtigsten Abschnitte dar. Viel zu lange Lehranalysen, die gleichsam die Tabuisierung der Beendigung mit bedingen, führen nicht selten zu weitreichenden inneren und faktischen Abhängigkeiten gegenüber Ausbildungsinstituten, deren Kandidaten dann ihrerseits wieder große Mühe haben, mit dem Trennungsprozess ihrer Patienten umzugehen.

Frau Rieber-Hunscha begrüßt die Fortbildungspflicht für ärztliche Psychotherapeuten, die nunmehr in der BRD eingeführt ist (258). Hier beteilige ich mich mal an der Polemik: Da war wohl etwas dringend gesetzlich für ärztliche Psychotherapeuten zu regeln, was für psychologische Psychotherapeuten schon immer selbstverständlich war.

Bei der Lektüre drängt sich der Eindruck auf, dass die Autorin dem durchaus wichtigen Thema der Beendigung der Therapie eine zu große Bedeutung beimisst. Dies kann mit einer gewissen Auswalzung, als Gegengewicht zur Untererrepräsentiertheit in Beziehung stehen. Zwischen den Zeilen scheint allerdings durch, dass es sich in hohem Maße um eine persönliche Thematik handeln könnte, auch eine persönliche Abrechnung, die möglicherweise aus ihrer Erfahrung mit orthodox geführter Lehranalyse herrührt.
Häufige Wiederholungen machen die Lektüre insgesamt eher ermüdend. Die Autorin bewegt sich meist im Allgemeinen und erweckt den Anschein von Objektivität durch ihre Tabellen aus der eigenen Praxis (Anhang). Konkrete Beispiele, wie sie das Beendigungsthema im Umgang mit dem individuellen Patienten handhabt, bleibt sie dem Leser schuldig. Lebendigkeit, Vielfalt, Dramatik, Freude und Leid psychotherapeutischen Geschehens werden steril verpackt dargeboten. Dem Erfahrenen bietet es wenig, was nicht in einem Aufsatz von 20, 30 Seiten zusammengefaßt ausreichend geschildert werden könnte. Dem Beginner bietet es wenig, weil die anschauliche Schilderung etwa in Falldarstellungen fehlt, so dass alles graue Theorie bleibt. Wer im übrigen etwas über Trennung, lebendig, mit allen Ambivalenzen geschildert, erfahren möchte, dem sei das Buch von Noëlle Châtelet („Die letzte Lektion“) empfohlen, sozusagen als Fleisch ans dürre Skelett.

Bernd Kuck, Bonn    
Januar 2007

 

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