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Martin Hautzinger: Depression. Fortschritte der Psychotherapie, Band 4. Hogrefe Verlag für Psychologie Göttingen


Die inzwischen (Anfang 2006) auf weit über 20 Bände angewachsene Reihe „Fortschritte der Psychotherapie“ will auf knappem Raum von jeweils unter 100 Seiten für den praktisch tätigen Psychotherapeuten Informationen zur Diagnose, Differential-Diagnose und Therapie einzelner psychischer Störungsbilder vermitteln. Diesem Anspruch wird auch Band 4, der der Depression gewidmet ist, gerecht. Die International Classification of Diseases in der gültigen 10. Ausgabe (ICD 10) gibt alle nötigen Definitionskriterien für die unterschiedlichen Ausformungen der Depression. Im ICD 10 findet der Behandler einen zuverlässigen Leitfaden, der im Augenblick kaum besser sein könnte. Was kann da ein praxisnahes Buch über Depression dem Behandler nützen?

Autor Martin Hautzinger, Ordinarius für Psychologie der Universität Tübingen, gibt einige nützliche Tipps: Die Diagnose einer „endogenen Depression“ gilt heute als veraltet und wird nicht länger gebraucht. Die Schwere der Depression richtet sich nach der Zahl der depressiven Symptome und nach deren Schweregrad. Leichte Depressionen sind eigentlich nicht behandlungsbedürftig, schwere Depressionen sollte der Behandler in seinem Bericht nicht angeben, da sie mit psychotischen Symptomen einhergehen können und den Therapeuten eventuell überfordern. Bleibt also die mittelschwere Depression, die als solche dann auch in den Berichten an den Gutachter als einziger Schweregrad auftauchen sollte. Um eine körperliche Erkrankung bzw. die Einwirkung von Medikamenten, Drogen oder Alkohol als ursächlich für eine depressive Erkrankung auszuschließen, ist eine körperliche Untersuchung über den Konsiliarbericht unbedingt nötig. Nicht ganz leicht abzugrenzen ist die Depression von der Dysthymie sowie die bipolare Störung von der Zyklothymie, wofür das Buch Unterscheidungshinweise gibt. Ferner ist zu beachten, aber das dürfte allen Behandlern geläufig sein, dass die Stimmungsstörung meist begleitet wird von somatischen Veränderungen wie Schlafstörungen, Appetit- oder Libidoverlust. Frauen sind häufiger betroffen als Männer, Junge häufiger als Alte (eine Altersdepression ist eher selten). Ein Risikofaktor ist das Fehlen vertrauensvoller persönlicher Beziehungen, auch Disstress kann einer depressiven Episode vorangehen. Die familiäre Belastung ist jedoch bei den affektiven Störungen die einflussreichste Risiko-Variable, schreibt Hautzinger. Er weist warnend darauf hin, dass nach depressiven Episoden auch eine manische Phase auftreten kann. Die Komorbidität bei Depressionen ist außerordentlich hoch, was es schwierig macht, Ursache und Folgen zu benennen. Aus retrospektiven Befragungen geht hervor, dass die Depression den anderen Schwierigkeiten eher nachfolgten. Viele chronische Krankheiten ziehen depressiven Störungen nach sich, ebenso Zwänge, Essstörungen, Substanzmissbrauch, Schlafstörungen, somatoforme Störungen. Am häufigsten aber sind Depressionen mit Angststörungen assoziiert, schätzungsweise bei jeder zweiten Depression.

Die Behandlung beginnt für Hautzinger mit einer Problemanalyse, denn es gelte nicht, „die Depression“ zu behandeln, sondern Probleme, die depressive Patienten haben, zu erkennen, um daraus Ziele zu formulieren und Alternativen zu erarbeiten. „Die Überwindung von Defiziten, die Ressourcen-Orientierung, die Bewältigung zentraler Problembereiche entlastet, schafft Struktur, baut Hoffnung auf, aktiviert und macht zugänglich für weitere Veränderungen“ (S. 23). Der Patient soll sich Teilziele vornehmen, die in einer realistischen Zeit erreicht werden können, was anhand einer Zielerreichungsskala überprüft werden kann. Aus der Zielklärung ergebe sich die Therapieplanung. Die in der Therapie zu beachtenden Aspekte sind außerordentlich vielfältig. Dazu gehören:

einzelne negative Lebensereignisse und chronische Alltagsbelastungen

Risiko- und Vulnerabilitätsfaktoren (unzureichende Sozialbeziehungen, Bewältigungsdefizite, Verluste der Mutter in der frühen Kindheit, Arbeitslosigkeit, geringes Selbstwertgefühl)

Persönlichkeitsaspekte wie z.B. abhängige oder anankastisch-perfektionistische Persönlichkeitsstile

Ungünstige zwischenmenschliche Interaktionsmuster

Erfahrung der mangelnden Kontrolle und erlernte Hilflosigkeit (führt zu Misserfolgserwartungen hinsichtlich zukünftiger Ereignisse)

Dysfunktionale kognitive Schemata infolge früherer ungünstiger Erfahrungen und Lernprozesse

Genetische Faktoren (Familienananese)

Gestörte Neurotransmission (mit verschiedenen Ansatzorten und Hypothesen) mit der Folge von Schlafstörungen

Vorgestellt und vom Autor präferiert wird ein mehrfaktorieller Erklärungsansatz, der freilich zu komplex ist, als dass man ihn hier vorstellen könnte. Dieser Ansatz berücksichtigt alle möglichen Entstehungsfaktoren und auslösenden Ereignisse und erklärt den sich selbst verstärkenden Teufelskreis einer Depression. Spätestens an dieser Stelle wird klar, dass Hautzinger eine Verhaltenstherapie, genauer gesagt eine kognitive Verhaltenstherapie, bei Depressionen empfiehlt. Die speziellen ethiologischen Konstrukte von Tiefenpsychologie und Psychoanalyse kommen nicht zum Zuge und es stellt sich doch sehr die Frage, ob dieses Buch für diese Arten des psychotherapeutischen Herangehens geeignet ist. Die kognitive Verhaltenstherapie zeige in der Regel bessere Ergebnisse als eine „interpersonelle Psychotherapie“ oder eine „psychodynamische Fokaltherapie“, betont Hautzinger. Was die kognitive Verhaltenstherapie betrifft, so stellt der Autor ein Fünf-Phasen-Modell dar, erläutert ausführlich die Fragetechnik und verhaltenstherapeutische Elemente wie Hausaufgaben. Im Grunde läuft alles auf die sukzessive Steigerung angenehmer Aktivitäten und die konkrete Verbesserung sozialer Beziehungen hinaus. Der erste Schritt zur Bearbeitung kognitiver Prozesse ist das Entdecken, das Beobachten und Protokollieren von gedanklichen Verzerrungen. Der Autor gibt dazu ausführlich Anleitung. Das Protokollieren negativer Gedanken ist eine Methode, doch nach meiner Erfahrung sind Patienten kaum je in der Lage, ihre negativen Gedanken in einer jeweils konkreten Situation anzugeben. Die Veränderung automatischer Gedanken ist schwierig und langwierig und es ist nicht anzunehmen, dass eine Kurzzeittherapie ausreicht.

Ebenso, wie sich die kognitive Verhaltenstherapie auf einen und nur einen wesentlichen Aspekt des Gesamtproblems Depression konzentriert, blendet die interpersonelle Psychotherapie die Mehrzahl möglicher Ursachen aus und konzentriert sich auf die psychosozialen und zwischenmenschlichen Erfahrungen des Patienten. Diese Richtung verzichtet auf die Rekonstruktion früherer Erfahrungen und hält vielmehr das „Hier und Jetzt“ in der therapeutischen Beziehung für ausschlaggebend. Für die Berichterstattung an den Gutachter im Rahmen einer Psychoanalyse oder einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie ist dieses Buch also definitiv nicht geeignet. Die interpersonelle Depressionstherapie wird wohl eher im stationären Bereich akzeptiert.

Die Planung der Stunden, die Vergabe von Hausaufgaben und deren kontinuierliche Besprechung stellen hohe Anforderungen an den Therapeuten, deutlich höhere, als wenn ein Therapeut den Patienten „kommen lässt“ und darauf wartet, dass dieser die Tagesordnung bestimmt. Es ist dermaßen viel zu beachten, dass der Autor kein einfaches Schema für Diagnose und Behandlung vorlegen kann. Zwar liegen diesem Band, wie allen aus dieser Reihe, herausnehmbare Handzettel bei, an denen sich der Therapeut abarbeiten kann, die mir nicht sonderlich hilfreich zu sein scheinen, da Erläuterungen teilweise fehlen. Auch anderes bleibt wegen der Kürze der Darstellung auf der Strecke, beispielsweise die Erläuterung einiger Abkürzungen oder Fachbegriffe (was ist z.B. eine „Lage-Orientierung“?). Wie in den anderen Büchern der Reihe auch werden Tests zur Diagnostik und Erfolgsbeurteilung erwähnt, aus Copyright-Gründen jedoch nicht dargestellt (z.B. den Beck-Depressions-Inventar). Die kognitive Verhaltenstherapie scheint mir zudem eine rechte Zettelwirtschaft zu sein, allein die Zielformulierung umfasst 36 Kästchen aus verschiedenen sozialen Bereichen und der kurzfristigen, mittelfristigen und langfristigen Perspektive. Auch die Hausaufgaben müssen formuliert, festgehalten, diskutiert, überprüft und in ihrem Erfolg dokumentiert werden. Mein Haupteinwand aber besteht darin, dass dieses Buch für den niedergelassenen Psychotherapeuten, sofern er Psychoanalytiker oder Tiefenpsychologe ist, kaum geeignet ist.

Gerald Mackenthun, Magdeburg
Januar 2006

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