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Bartuska, Buchsbaumer, Mehta, Pawlowsky, Wiesnagrotzki (Hrsg):Psychotherapeutische Diagnostik. Leitlinien für den neuen Standard. Springer, Wien, New York 2005, 290 Seiten, EUR 34,80


Die International Classification of Diseases (ICD) hat den Anspruch, psychologische und psychiatrische Störungen weltweit gültig zu klassifizieren. Die internationalen Autoren sind sich der dabei auftretenden Schwierigkeiten durchaus bewusst, wie im Vorwort der 10. Ausgabe ausführlich nachzulesen ist. Gleichwohl handelt es sich um ein durchgängig brauchbares, in der täglichen therapeutischen Praxis nützliches Werk, das Diagnose und Differential-Diagnose ausreichend anhand von nachvollziehbaren Unterscheidungskriterien beschreibt. Im deutschen psychotherapeutischen Antragsverfahren scheint die ICD für die Diagnosestellung durchaus ausreichend. Jedes neu erschienene Buch zur psychotherapeutischen Diagnostik – wie auch das hier vorliegende – muss sich fragen lassen, ob es mehr leisten kann, als das, was die ICD für das deutsche Gutachterverfahren bereit hält. Es sollte in diesem Zusammenhang zusätzlich daran erinnert werden, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen Merkblätter zur Erstellung der Berichte bereit halten, aus denen die Vorgehensweise und damit auch jene Punkte, auf die geachtet werden sollte, hervorgehen.

Aus deutscher Sicht bringt das vorliegende Buch – in einem Satz gesagt – wenig Neues. Es ist auch gar nicht auf den deutschen, vielmehr auf den österreichischen Psychotherapiemarkt zugeschnitten. Und das kam so: 1995 entstand im Rahmen der Europäischen Assoziation für Psychotherapie die Idee, ein europäisches Zertifikat für Psychotherapie ins Leben zu rufen, d.h. einen gemeinsamen Mindeststandard für die Psychotherapie-Ausbildung und –Anwendung in Europa zu formulieren. Dieses Buch nun stellt den Standard für die psychotherapeutische Diagnostik dar, jedoch im Hinblick auf Österreich, wo sich offensichtlich gut zwei Dutzend verschiedene psychotherapeutische Schulen um Patienten bemühen. Die Leitlinien für Diagnostik ergänzen und präzisieren das österreichische Psychotherapiegesetz von 1990 (in Kraft seit 1.1.1991).

Das schien auch nötig zu sein, denn obwohl auch in Österreich eine Diagnose nach der ICD gefordert wird, gefielen sich die Schulen in einer unübersichtlichen Vielfalt von babylonisch anmutenden Grundannahmen und Verfahrensweisen. In einem offenbar ziemlich komplexen Prozess, in welchem die Schulen zuvörderst ihre Partikularinteressen zu erhalten suchten, wurden einige Selbstverständlichkeiten des diagnostischen Prozesses herausgearbeitet. Damit konnte immerhin ein Schritt zur Etablierung eines Mindestqualitätsstandards getan werden. Die Diagnostik-Leitlinien wurden vom österreichischen Gesundheitsministerium am 15. Juni 2004 veröffentlicht. Die Leitlinien, die auch einige hilfreiche Hinweise zur Indikationsstellung beinhalten, schweben sozusagen oberhalb des brodelnden Kessels unterschiedlicher rivalisierender Therapieschulen und bewegen sich tendenziell in Richtung auf eine „Einheits-Psychotherapie“, was die einzelnen Schulen erklärtermaßen fürchten wie der Teufel das Weihwasser.

Die Leitlinien selbst umfassen nur drei Dutzend Seiten; der Hauptteil des Buches sind Stellungnahmen von knapp 20 Schulen-Vertretern zu den Leitlinien, die allesamt zu dem Schluss kommen, dass die Leitlinien wunderbar in genau ihr Therapiekonzept passen. Die in den Stellungnahmen zutage tretende Eitelkeit der Selbstdarstellung hat etwas leicht Absonderliches. Trotz unterschiedlichster Menschenbilder behaupten sie alle, für alle Störungen zuständig zu sein. Doch wenn alle Therapieformen für alle Patienten geeignet sind, macht der so oft betonte „methodenspezifische Reichtum“ wenig Sinn. Es bedarf keiner „Hypnose-Psychotherapie“ (deren Wirksamkeit kürzlich in Deutschland vom „Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie“ als weitgehend unbewiesen eingestuft wurde), um daran zu denken, mit den Patienten Therapieziele zu vereinbaren. Übrigens kommt im Kapitel über Hypnose-Psychotherapie kein einziges Mal Hypnose als Therapiebestandteil vor. Die Kathatyme Imaginative Psychotherapie kommt zur Diagnostik angeblich über Imagination, statt die Patienten direkt zu befragen. Die Konzentrative Bewegungstherapie kann weder ihre Konzentration noch ihre körperliche Bewegung für eine Diagnostik einsetzen. Die tiefenpsychologischen Schulen einschließlich der Psychoanalyse fürchten bis heute eine Etikettierung von Patienten, während umgekehrt das Psychodrama bewusst am „positive labeling“ (Hervorhebung der positiven vorhandenen Ressourcen eines Patienten) arbeitet. Nicht wenige Therapieschulen haben sich bis dato kaum mit Diagnostik abgegeben und lehnten sie sogar teilweise ab, so dass die Leitlinien letztlich doch einen wichtigen Schritt hin zur Professionalisierung darstellen (z.B. bei den Rogerianern) (S. 140).

Die Leitlinien sind geeignet, die Therapieschulen aus ihrer esoterischen Ecke herauszuholen, aber es verfestigt sich der Eindruck, dass die an Schulen klebenden Therapeuten die diagnostische Phase schnell hinter sich bringen wollen, um mit den Patienten endlich auf ihre je eigene Art spielen zu können.
Eine Verlaufskontrolle scheint ohnehin niemand anzubieten, aber so etwas gibt es auch in Deutschland noch nicht.

Der Band schließt ab mit zehn Aufsätzen zu verschiedenen Aspekten der Diagnostik in Medizin und Psychosomatik und zu Grundbegriffen wie Leiden, Störung, Krankheit, Persönlichkeit, Persönlichkeitsstörungen, therapeutische Beziehung, Krise und Selbsterfahrung. Es zeigt sich u.a., dass auch in Österreich die meisten Therapeuten (über 90 %) mit dem Klassifikationssystem ICD arbeiten. Diskussionswürdig scheint mir die These von Anton-Rupert Laireiter, die psychotherapeutische und die klinisch-psychologische Diagnostik würden sich unterscheiden. Wenn die beiden Bereiche bei ein und demselben Patienten zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen, verweist das einerseits auf die bekannten Schwierigkeiten bei der Diagnose psychischer Störungen, andererseits leider auch auf eine gewisse Beliebigkeit der Diagnosestellung. Die beteiligten Autoren lassen noch einmal die Schwierigkeiten bei der Definition von Krankheit, Störung, therapeutische Beziehung usw. Revue passieren. Interessant scheint mir der Hinweis von Gerda Mehta, dass die Hervorhebung von spezifischen Faktoren im psychotherapeutischen Prozess durch die einzelnen Schulen im Sinne einer Komplexitätsreduktion zum Zwecke der leichter planbaren Gestaltung des psychotherapeutischen Prozesses erfolgt. Erneut und drängend stellt sich mir dabei die Frage, wie die einzelnen Schulen ihre Behauptung aufrecht erhalten wollen, unter dieser Prämisse das „Wesen“ des Patienten oder seine Ganzheitlichkeit erfassen zu können.

Gerald Mackenthun, Berlin/Magdeburg
Juli 2006

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Bartuska u.a. (Hrsg.) Psychotherapeutische Diagnostik

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