Best/Gerlach/Kommer/Orlowski/Wasem/Weidhaas: Gesundheitsreform 2004. 
Bedeutung für die psychotherapeutische Praxis. 81 Seiten, R.v.Deckers Verlag, Heidelberg 2004

Die Gesundheitsreform 2004 wird in der Öffentlichkeit fast nur als „Praxisgebühr“ wahrgenommen. Viel Empörung wird mobilisiert für dieses Detail der Gesundheitsreform, die tatsächlich viel weiterreichende Änderungen auch für psychologische Psychotherapeuten bereithält. Es wäre gefährlich, im lautstarken Streit um die Praxisgebühr, die tatsächlich nur eine technische Kleinigkeit darstellt, die Umwälzungen im Gesundheitswesen der Bundesrepublik zu übersehen. Die Autoren dieser Broschüre haben in leicht verständlicher Weise die kommenden Änderungen beschrieben.

So erhalten Patienten die Wahlmöglichkeit der Kostenerstattung, ein Verfahren, dass vielen Psychotherapeuten schon aus der Zeit vor 1999 bekannt sein dürfte. Es entbehrt nicht der Ironie, dass damit – neben der Abrechnung über die KVen - ein Abrechnungsverfahren wieder eingeführt wird, das seinerzeit als gesetzwidrig eingestuft und abgeschafft wurde. Wie auch immer, Patienten erhalten die Wahl, an die sie sich ein Jahr lang binden müssen.

Mit der Kostenerstattung soll das Kostenbewusstsein der Patienten gestärkt werden. Sie erhalten eine Rechnung, zahlen diese und holen sich das Geld von ihrer Kasse zurück. Doch Vorsicht! Die Kassen werden nicht alles zahlen, die Zuzahlung des Patienten wird höher sein als im „Sachleistungsprinzip“, da die Kostenerstattung – wie eine Autoteilkaskoversicherung - an eine Selbstbeteiligung gekoppelt ist. 1997, unter Kanzler Kohl, war der Selbstbehalt eingeführt worden, 1998 wurde dieser von der SPD wieder gestrichen, und 2004 wird er von SPD/Grüne mit den Stimmen der CDU wieder eingeführt, allerdings nur für die freiwillig Versicherten. Die Gesetzlichen Kassen dürfen mit Boni- und Beitragsrückzahlungsmodellen arbeiten. Die Gesetzliche Krankenversorgung ist eine ziemlich ideologische Veranstaltung.

Neu: In Ausnahmefällen können nach Genehmigung durch die Krankenkasse auch nicht KV-zugelassene Psychotherapeuten von Patienten in Anspruch genommen werden. Voraussetzung ist der Eintrag des Therapeuten ins Arztregister und eine Behandlung gemäß den Psychotherapierichtlinien. Diese Regelung könnte für Therapeuten bedeuten, dass sie auch in gesperrten Bezirken tätig werden können, sofern von potenziellen Patienten Bedarf angemeldet wird, also eine Schlecht- oder Unterversorgung vorliegt und festgestellt wird. In unterversorgten Gebieten wird die Residenzpflicht gelockert; man muss nicht mehr ganz in der Nähe des Praxissitzes wohnen.

Zur Förderung der ärztlichen Zusammenarbeit und zur Verbesserung des medizinischen Angebots können jetzt leichter medizinische Versorgungszentren gegründet werden, die auch angestellte Ärzte (und Psychologen) beschäftigen dürfen Hier kehrt das alte Poliklinik-Modell der DDR in modernem Gewande zurück. Die KVen hatten nach der Wende in aggressiver marktwirtschaftlicher Manier die Polikliniken torpediert und die Ärzte in die freie Niederlassung mehr oder weniger hineingezwungen. Die Zerschlagung der Polikliniken wurde beklagt, aber nicht gestoppt. Diese Fehlentwicklung soll jetzt korrigiert werden. KV-Vertragspsychologen können ihre Zulassung in ein solches Versorgungszentrum mitnehmen (Genehmigung des KV-Zulassungsausschusses ist nötig). Freiberuflich darf man dann allerdings nicht mehr tätig sein; es gilt das Entweder-Oder-Prinzip. Versorgungszentren (nicht nur Niederlassungswillige) können aufgegebene Praxissitze übernehmen.

Die Kassen können künftig mit einzelnen Ärzten (und Psychologen) Verträge schließen. Sie können ferner mit Trägern von Gesundheitsleistungen Verträge abschließen, also beispielsweise mit Managementgesellschaften von Kliniken oder Gesundheitszentren. Achtung: Es besteht kein Anspruch auf Vertragsabschluss, d.h. Psychotherapeuten können auch schlicht übergangen werden!

Krankenhäuser können Teile einer ambulanten Versorgung übernehmen, wenn damit die bestehende Unterversorgung einer Region vermindert wird. Damit eröffnet sich die Perspektive einer Integration von niedergelassenen Ärzten und Psychologen in Kliniken (so genannte Integrationsversorgung; § 140b, Abs.4, Satz 2 SGB V). CSU-Gesundheitsminister Seehofer hatte sich noch vehement gegen eine Vermischung von ambulant und stationär gestemmt, obwohl die starre Trennung mit als Hauptursache von Qualitätsverlust in der medizinischen Versorgung angesehen wird. Insgesamt können nun zwischen 2004 und 2006 maximal 1 % der Gesamtvergütung der KVen (rund 2,5 Mrd. Euro) dafür von den Kassen abgezogen und in die „integrierte Versorgung“ umgeleitet werden. Die KVen sind darin nicht mehr beteiligt, das läuft an denen vorbei!

Von 2006/7 an wird die Vergütung der Psychologen und Ärzte auf „Regelleistungsvolumina“ pro Arztgruppe (arztgruppenbezogen) und pro Praxis (arztbezogen) umgestellt. Bei den "arztgruppenbezogenen Regelleistungsvolumina“ wird die Morbidität, also die tatsächliche Erkrankungshäufigkeit in einer Region ein wichtiger Berechnungsfaktor für die Bestimmung des Honorarvolumens der Niedergelassenen. Die Zahl der Versicherten ("Kopfpauschale") als Berechnungsgrundlage tritt damit in den Hintergrund. Mit einem festen Punktwert sollen die Niedergelassenen ein kalkulierbares Einkommen erhalten; die umstrittenen Honorarverteilungsmaßstäbe entfallen. Damit kommt allerdings auch eine Leistungskappung, schon allein weil eine Beitragserhöhung ausgeschlossen werden soll: Wer mehr als sein zuvor mitgeteiltes Leistungsvolumen abrechnet, bekommt für die Mehrarbeit nur noch 10 Prozent des Honorars. Wer bspw. 120 % arbeitet, erhält 102 % Honorar. Die Vergütung der in Ostdeutschland Arbeitenden soll langsam, aber sicher an das Westniveau angeglichen werden.

Wie irreführend die Scheindebatte um die Praxisgebühr geführt wird, zeigt die Tatsache, dass die gleichzeitig geltende Härtefallregelung meist verschwiegen wird. Alle Versicherten werden bei den Zuzahlungen mit maximal 2 % ihres Bruttoeinkommens belastet, chronische Kranke mit nur 1 %. Das scheint vertretbar. Die vollständige Befreiung von Zuzahlung wurde gestrichen. Nicht mehr bezahlt werden Taxi- und Mietwagenfahrten hin zu einer ambulanten Behandlung, es sei denn, die Kasse hat ihr O.K. gegeben.

Künftig werden alle Therapeuten ihre Fortbildung alle fünf Jahre gegenüber der KV nachweisen müssen, andernfalls droht eine Kürzung der von den KVen gezahlten Honorare. Der Umfang muss noch festgelegt werden. Die Kammern werden im Laufe des Jahres 2004 ihre Mitglieder sicherlich darüber informieren. Ferner werden auch Niedergelassene zu einer bundeseinheitlichen „einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung“ herangezogen. Beauftragt mit der Überwachung sind die KVen (ein weiterer Grund, warum sich Gesundheitsministerin Schmidt hüten wird, die Selbstverwaltung zu zerschlagen). Ein Qualitätsmanagement soll schon ab dem 4. Quartal 2004 verbindlich werden.

Therapeuten werden sich in Zukunft auch auf Patientenquittungen einstellen müssen. Quittungen über die erbrachten Leistungen werden nur auf Wunsch des Patienten ausgegeben. In den nächsten Jahren bleibt das ein wenig schwierig wegen des schwankenden Punktwerts. Der Psychologe wird sich an den zuletzt bekannt gewordenen Punktwert orientieren, bis 2006/7 dann feste Punktwerte eingeführt werden.

Therapeuten werden sich auf mehr Wettbewerbsdruck (Fortbildungspflicht, Einzelverträge, neue Kreise von Leistungserbringern, Gesundheitszentren) und mehr Kontrolle (Qualitätskontrolle, Patientenquittung, Patientenbeauftragter) einstellen müssen. Die Einführung der Praxisgebühr ist im Vergleich dazu, das sei noch einmal wiederholt, nur Peanuts.
  *      *      * Gerald Mackenthun
Berlin, Februar  2004